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市医保结算中心以“三个强化”为抓手为异地就医门诊慢特病联网审核提质增效

来源：市医保局发布时间：2024-04-19 10:20

为强化源头治理，守住医保基金安全的第一道防线，市医保结算中心对标国家医保局“优化智能审核流程，科学划分事前、事中、事后流程”要求，在智能审核规则制定上量体裁衣、贴合实际，切实提升异地就医门诊慢特病联网审核精细化管理水平。

一是强化事前提醒，推动关口前移。持续优化医保信息系统功能，依托智能审核系统实时识别定点医药机构的诊疗用药行为和参保人员的就医动态，设计贴合工作实际的事前提醒功能。截止2024年一季度，已累计上线24类适用异地就医的事前提醒类规则，通过对不合理诊疗行为进行实时预警，引导医药机构和医务人员自觉遵守医保政策和临床诊疗规范，合理合规开展医疗服务，同时将与门诊慢特病治疗无关的其它医疗费用按普通门诊费用分开结算，切实维护医保基金安全。

二是强化事中审核，保障审核公平。为构建更加公平、完善的监管体系，加强对异地就医门诊慢特病联网结算的规范管理，不断强化异地就医门诊慢特病智能审核规则开发，推进与本市智能审核规则同质化。截止2024年一季度，已累计上线55类对医药机构上传的全量异地门诊慢特病医疗费用进行审核的智能审核规则，累计审核39.07万人次、累计拒付异地联网结算费用44.94万元。

三是强化联网考核，提高基金效能。将异地门诊慢特病事前提醒规则触发情况纳入医药机构联网考核指标中，进一步督促医保定点医药机构严格落实医保政策和履行协议约定，提高医保基金的使用效能，实现更高价值的智能审核规则应用。

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